【概述】

声带小结又称歌唱者小结、教师小结。是慢性喉炎的一型，典型者由炎性组织的小块组成，位于声带游离缘前、中段的交点，亦即声带膜部的中点。也有认为它是声带息肉的一型。声带息肉是喉部慢性炎症的后果，属于假性肿瘤。是喉部常见疾病。其原因可能由于长期发声不当或用声过度，或一次强烈发音之后。分局限性声带息肉和弥漫性声带息肉。

【病因与发病机制】

引起慢性喉炎的各种病因，均可导致声带小结和声带息肉的形成。特别是长期用声不当或用声过度，很可能作为单一的或极为重要的激发因素。在教师中，常见于上大班课、小学低年级的老师，尤以女老师为多，这些老师还常伴有贫血、消化不良或妇科疾病。此病常见于职业用声者和用声过度的人，如常大喊大叫者。常先为粘膜下的小血肿，后经机化，继续发展为声带小结或声带息肉。上呼吸道的感染、抽烟、嗜酒等亦为其发生诱因。声带粘膜下出血，亦可渐变为息肉。

病变位置多位于声带膜部的中点，正是发高音时声带振动部的中点位置，声音频率为一重要因素。在发中音或低音的人，很少发生声带小结。在20岁以下的青年中，以男性多见；成人则以女性为多。在歌唱者中声带小结主要原因是发音不当，特别是超过其本身能力的“挤紧喉咙”歌唱。声带小结还常见于用力提高音调，超过其自然音域而唱歌的青少年。Sonninen认为声带小结、声带息肉的最初损害在声韧带中。用错误的方法使用室带时，声韧带的外张力和振动体的外张力都太高，这样就使胶原纤维受到损伤。在振动体外张力不变时，发声频率越高，声韧带受到的外张力越大。发声方法不良或过分唱自己力所不及的高音时，喉肌过分紧张，呼气过分冲击声带，这时声韧带受到的外张力过高，可使胶原纤维断裂。声带在发声时纤维组织破碎是声带小结和声带息肉的成因之一。有人认为与内分泌紊乱有关，所以小孩患者多在青春期自行消失；成人女性多，老年少见，但缺乏确凿的证据。

【病理】

声带小结和声带息肉两者的组织学结构基本相同。都是在水肿的粘膜上皮下层有血栓、出血、血浆渗出、血管扩张、毛细血管增生、纤维蛋白样物沉着、玻璃样变性、粘液样变性、纤维化，还可见有少量炎性细胞浸润，偶见有钙化、软骨化生等，其中纤维蛋白样物沉着最为常见，占71.5％，淀粉样变不易见到。息肉样变性以水肿为主。声带上皮变化一般不显著，但可有过度角化、不全角化、棘细胞层肥厚、上皮层萎缩、基底膜肥厚等。

声带小结的形成与声带的特殊解剖结构有关。在声带膜部边缘的Reinke间隙易受外伤，继有组织液（水肿）或血液（血肿）聚积。初起或早期的声带小结，柔软而带红色，覆以正常的鳞状上皮，基质呈水肿状，并可有血管增生、扩张和出血，继而可向息肉化或各期小结发展。较成熟的和中期的小结则较坚实，有纤维化和和玻璃样变区。成熟或晚期的小结则呈苍白色，上皮增厚和角化，也可有棘细胞层增厚和不全角化。

根据声带息肉的病理变化，一般分为3型：纤维型、血管型、水肿型。大多数认为声带息肉病理分型与病程无直接关系。Kleinsaser（1982）则通过对100例声带息肉作组织学和组织化学检查，并对其中10例作电镜检查认为可将息肉分为胶质型和毛细血管扩张型。胶质型息肉的基质疏松和水肿，在无细胞的窦样间隙壁上有内皮细胞，基质有些区域呈空泡状，内充嗜碱性液体并间有嗜酸性斑块凝集；毛细血管扩张型息肉在不规则的血管间隙中充满均匀的嗜酸性物质；最多见的是混合型，以血管为核心，围以富有液体的疏松组织。电镜观察围着血管壁聚集大小不等的嗜酸性沉淀物，貌似纤维；胶质型息肉的血管壁与正常声带血管很相似，内皮细胞之间只有少数小间隙，外层基底膜不规则也不完全，疏松基质中混有胶原纤维，致使血管壁较厚；在毛细血管扩张型，血管壁常见有间隙并有红细胞外渗。

弥漫性声带息肉多在声带膜部边缘出现弥漫性水肿样组织，整个声带游离缘肿胀如香肠状，也常称之为“声带息肉样变”，常两侧均有病变，大小不一。组织学检查，水肿仅局限于Reinke间隙，使其显著增宽和充满粘液性物质，其中几乎不见有细胞、纤维组织和血管。

关于声带小结和声带息肉的区别，王振亚观测到许多患者发生声带小结的过程从不出现声带充血现象。一般在声带前、中1/3交界处游离缘出现分泌物，以后发展为尖状粘膜突起，逐渐形成小结。而声带息肉者大多有当声带充血发炎时继续用声的病史。

迄今为止，声带息肉发病机制尚未完全清楚，除了炎症的发生机制外，尚有变态反应、精神因素、循环障碍及出血等学说。

【诊断要点】

1、诊断要点概述

根据病史、症状、体征不难诊断。

2、临床表现

【症状】

声带小结主要为声音嘶哑，其程度不一，且不一定与声带小结的大小有关。早期症状是发高音破裂，用声易疲劳而不持久；发低音无变化因为小结位置不在主要发低音的声带部位之故。以后逐渐加重，由沙而哑，声嘶呈间隙性逐渐发展，直到出现持续性声嘶。
局限性声带息肉也以声嘶为主要症状，其程度视息肉大小和位置的不同而异，轻者仅有轻微的声音变化，大息肉影响声带闭合者，可严重嘶哑，甚至失音。弥漫性声带息肉的声嘶一般较重，有时可致失音。音调低而单调，很大的息肉，可造成喉阻塞发生憋气及呼吸困难，甚至需做急症处理。

【体征】

典型的小结是在声带游离缘前、中1/3的交点，两侧对称，呈一大一小者也不少见。在小结的早期，常见在两声带靠拢发音时，其前、中1/3交点处有粘液聚积，稍后，声带失去原有的珠白色，变为暗淡、轻度肿胀和该部位有血管出现。继之，有小结出现。小结表面光滑平整，其基部可见有少数小血管，发音时两侧小结紧贴而妨碍两声带缘的并拢，出现声音嘶哑。病程越长，小结越明显，呈苍白小突起状，两侧也越对称。在相对的位置上，有粘丝互相连接。有时可见慢性喉炎和声带粘膜白斑（图1）。儿童的声带小结常在声带分开不发音的松弛状态时呈广基隆起，在声带并拢发音的紧张状态时呈小结状突起。这类小结不宜作手术切除，至青春期后可自然消失。

图1　　声带小结

局限性声带息肉的典型体征是：喉镜下息肉在一侧声带上，位置与声带小结相同。大多是带蒂的淡红色或半透明黄白色小球形，自声带边缘长出；有时可悬垂于声门下，在呼气时才能看见；或在声带边缘上，呈小粟粒状突起。发于两侧者较少见。（图2、3）。

图2　　声带息肉Ⅰ型

图3　　声带息肉Ⅱ型

弥漫性声带息肉可见两侧声带边缘对称部位有灰白色香肠状水肿样肿块，大小可相等，或不一致。其大者可自声带缘挂下，两侧靠拢阻塞声门的前部，只留杓间部间隙呼吸。肿块常呈半透明灰白色或淡红色，如有炎症可为鲜红色。（图4）。

图4　　声带息肉Ⅲ型

3、鉴别诊断

应与声带癌、喉乳头状瘤、喉结核等鉴别。
（1）．声带癌　患者有进行性声嘶、喉痛、血痰、有时引起呼吸困难。检查见声带有菜花样或结节状肿物，有时声带固定或运动受限。可有转移性颈淋巴结肿大。

（2）．喉乳头状瘤　病程缓慢，声嘶逐渐加重。检查见灰白色乳头样肿瘤，常位于声带或室带处。表面不光滑，触之易出血。

（3）．喉结核　患者常有低热、咳嗽、咽喉疼痛、吞咽加重，声嘶无力。检查见喉粘膜苍白水肿，有边缘不整齐的浅溃疡，X线肺部检查有结核灶。

【治疗概述】

应根据患者年龄、职业、病因和喉部表现而制定治疗方法。首先应查明有无全身疾病，如贫血、内分泌功能紊乱、消化不良、妇科病、神经衰弱等，如患有耳鼻咽喉气管疾病，均应积极治疗。

声带休息：绝对禁声对某些患者极有帮助，早期声带小结常在禁声一段时间后消失，即使晚期小结虽不能消失，但声音也可改善。如果绝对禁声3、4周仍未见声带小结消失或缩小，则不必再休息，应采取其他措施。长期声带休息反而不利。

发声训练：声带小结患者经过一段时间（约3个月）的发声训练，常可自行消失。发声训练主要是改变原来用声的错误习惯，如不改变，治愈后仍可复发。此外，应限制烟、酒和进辛辣刺激饮食等。在上呼吸道感染期间或声音已经嘶哑时，要避免大声说话或长时间讲话，积极治疗原发病。

雾化吸入：急性炎症期或早期可酌情应用雾化吸入。将庆大霉素4万~8万U、地塞米松5mg，有时加用糜蛋白酶5mg注入雾化器中，利用高压空气或超声装置使药液雾化。连续作深呼吸，使药液吸入喉部。每日1次，每疗程4~6次，可连续作2~3个疗程。

服药治疗：早期的声带小结和声带息肉在上述治疗的同时可予以硫酸锌服用，200mg，3/d饭后服，坚持2个月。亦可辅以清音化痰、活血化瘀、软坚散结等中药。如痰粘不化，声音嘶哑者，可用清音化痰汤（西月石10g，海浮石10g，诃子6g，胖大海6g，血余炭6g，马勃10g，甘草6g，枇杷叶10g）。或海蝉汤（胖大海10g，蝉衣6g，生地10g，玄参10g，川贝6g，知母10g，玉蝴蝶3g，甘草3g）。爽声方（杏仁10g，紫苑6g，射干3g，玄参10g，知母10g，玉蝴蝶3g，甘草3g）。说话易累、气短、声门闭合不全、声嘶者可用畅声方（桔梗6g，南沙参10g，淮山药10g，黄芪12g，凤凰衣6g，玉蝴碟3g，甘草3g）。或用补中益气汤加减（党参10g，黄芪10g，茯苓10g，白术10g，升麻10g，桔梗6g，凤凰衣3g，蝉衣6g）。一些中成药如黄氏响声丸、金嗓散结丸、喉症丸等也有一定疗效。在手术后一段时间内，仍可服用中药。非急性期不要用抗生素。

手术切除：可在间接喉镜、纤维喉镜、直接喉镜下切除。操作要小心、轻巧，不要造成喉外伤。术后应作发声训练，避免复发。儿童患声带小结者，不宜作手术切除，因大多可在青春期消失，且小儿多不合作，喉部又小，术后易复发。成人的声带小结也不一定均要手术，如小而早期、症状轻微者，可不必切除。较大者，在休息后无变化的，再行手术。声带息肉一般需行手术切除。按切除的途径分以下几种：

1．间接喉镜下　如患者声带小结、声带息肉比较局限，间接喉镜下暴露较好，咽反射不太敏感者，可利用此法。咽喉粘膜表面麻醉好后，一手执间接喉镜、一手执息肉钳或声带息肉吸割器，在明视下取出声带小结、声带息肉。所取出物常规送病检。该法要注意以下几点：①表面麻醉剂及其用量，既要防止麻醉剂过敏、又要防止麻醉剂过量。②切除声带小结、声带息肉时要在明视下进行，防止盲目切除。切除的范围要适可而止，不能过大，以免损伤声带。③如两侧都有病变，宜分次进行，以免一次手术后形成喉蹼，造成以后处理的困难。

2．纤维喉镜下　纤维喉镜既能诊断喉部疾病又能处理喉部疾病，是一种比较实用的技术。大多数声带小结和声带息肉可在纤维喉镜下切除，切除的方法有：直接咬除法，激光、微波烧灼法等。对较大或两侧息肉可分次进行，但对广基或质地比较硬的息肉难以完全切除。

全麻支撑喉镜或悬吊喉镜下　该法暴露好，可在显微镜下行精细手术，手术时间亦可相对延长。本法的禁忌证也就是直接喉镜和全麻手术的禁忌证。该方法有3种麻醉法。①气管插管全麻；②环甲膜穿刺插入通气针麻醉；③经鼻气管内插入细塑料软管麻醉。术中应动态监测血压、心电图、氧和二氧化碳分压等。手术方法既可用常规的器械也可用激光、微波等。由于在显微镜下进行精细手术，故可同时处理双侧声带疾患，喉蹼的发生率很低。如估计会损伤双侧声带前联合处的粘膜，为避免术后发生声带粘连和喉蹼应先做一侧，待其创面愈合后再做另一侧。本法除了一般全麻手术的并发症而外，尚有牙齿脱落、舌腭弓粘膜损伤、舌麻木、味觉减退、声门肉芽肿、喉痉挛、气胸等。

【预后】

声带小结常在发音休息一段时间后消失，但也有数年不消失者。大的小结可手术切除。声带息肉一般难以自行消失，常需手术治疗。不论自行消失或手术切除，如果不除病因，仍然用声过度或用声不当，还会复发。